PATOLOGÍA DUAL

Definición

La Patología Dual se puede definir como un Diagnóstico donde se produce la intersección de un Trastorno Mental y un Trastorno Adictivo. Es la relación entre ambos lo que genera síntomas comórbidos que son producto, no solo de la neurotoxicidad ocasionada por las drogas sobre el sistema nervioso, sino de la interacción de éstas con la Enfermedad Mental.

El fenómeno de PD la no es una entidad diagnóstica demasiado reconocida en la actualidad, de manera que su uso clínico queda relegado a la escisión, en algunas ocasiones, de ambas patologías, lo que redunda invariablemente en un abordaje de la situación poco eficaz.

Se trata de un proceso complejo que precisa la intervención de varios profesionales de manera coordinada, ya que el paciente suele presentar, además de problemas de tipo físico, por la intoxicación o la abstinencia, situaciones conflictivas de tipo legal o social.

MentalSalud ofrece un curso de elevada calidad que tiene la finalidad de analizar las bases de la Patología Dual, su relación con otros trastornos mentales, fundamentalmente la Esquizofrenia, y dotar al alumno de herramientas eficaces en el abordaje de este tipo de Pacientes.

Hoy en Día

Existe un elevado número de Trastornos Mentales agravado por el consumo de tóxicos. Actualmente se extiende más allá del 60% de personas con algún Trastorno del espectro de la Esquizofrenia, que además presentan problemas de adicción. Se hace necesario por tanto, la integración de la asistencia de estas dos patología, que actualmente se tratan por separado, desde los Centros de Salud Mental y desde las Unidades de Conductas adictivas. Esta separación genera cierta confusión en los pacientes, que no saben dónde dirigirse, ni obtienen una respuesta eficaz e integrada del sistema.

¿Por qúe algunos sujetos que presentan uso o abuso de sustancias desarrollan PD?

Además del abuso de sustancias, otros factores sociales son los determinantes para el desarrollo de una Patología Mental, como factores individuales, genéticos, de personalidad y otros trastornos mentales. Así mismo, estás patologías son precipitantes de la aparición de la conducta adictiva, que suele instalarse más rápidamente que si el individuo presentara un trastorno por adicción únicamente.

Una de las teorías más extendidas es que las sustancias y sus efectos psicotrópicos se utilizan para hacer frente al sufrimiento emocional, lo que se denomina «automedicación». Asimismo, el efecto de las sustancias con potencial adictivo sobre el cerebro produce, en sujetos vulnerables, cambios neurobiológicos que incrementan la posibilidad para desencadenar trastornos mentales.

La elevada tasa de estas enfermedades entre la población general nos obliga a replantearnos la atención de Salud Mental, dentro del sistema actual, ya que las adicciones acompañan a muchos pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave.

Relación entre Enfermedad Mental y Abuso de Sustancias

Los fenómenos y daños microvasculares asociados con el consumo crónico despiertan vulnerabilidades latentes a partir de las adaptaciones subsecuentes funcionales y estructurales que se producen en diferentes regiones cerebrales implicadas en estos trastornos.

En la actualidad, la recomendación es procurar observar los fenómenos clínicos durante un período de abstinencia mínima de cuatro semanas, con el fin de poder determinar cual es la relación de los síntomas con la toxicidad de la sustancia.

El trastorno psiquiátrico y el trastorno relacionado con sustancias pueden confluir por coincidencia.
El trastorno relacionado con sustancias puede despertar vulnerabilidades, producir síntomas psiquiátricos o empeorar patologías subyacentes.
El trastorno psiquiátrico puede despertar vulnerabilidades, producir o agravar un trastorno relacionado con sustancias.
Ambos trastornos pueden ser producidos por una tercera condición orgánica de base.
La utilización o abstinencia a una sustancia es capaz de producir síntomas indistinguibles de aquellos que corresponden a algunos trastornos psiquiátricos.
El abuso y dependencia de sustancias ilícitas ha demostrado causar grandes cambios en la neurotransmisión central, involucrados en la génesis y mantenimiento de los trastornos mentales.

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Evaluación Diagnóstica en Pacientes con Patología Dual

La coexistencia de algunos trastornos psiquiátricos con el abuso/dependencia de sustancia adictivas es un problema de salud pública mundial. Los estudios poblacionales realizados en Estados Unidos han informado que, aproximadamente un 50% de los pacientes con trastornos psiquiátricos mayores, como la Esquizofrenia y el Trastorno Bipolar (TB), han presentado abuso de sustancias. Además, el 75% de los pacientes alcohólicos tienen historia de trastorno mental.

El trastorno depresivo mayor (TDM), la esquizofrenia y el TB, son las patologías psiquiátricas con mayor asociación con el consumo de sustancias, incrementándose de forma proporcional con el tiempo.

EVALUACIÓN DE CADA TRASTORNO PSIQUIÁTRICO EN RELACIÓN A LA ADICCIÓN

Trastornos Psicóticos

Al menos el 50% de los pacientes esquizofrénicos que acude a un servicio de psiquiatría cumple criterios para el diagnóstico de Trastorno Adictivo.

Se considera que los pacientes esquizofrénicos consumen sustancias con el fin de disminuir la sintomatología negativa asociada al trastorno, combatir las perturbaciones neurosensoriales producidas por los síntomas positivos (como alucinaciones y delirios), o como una estrategia para buscar aminorar la euforia, los síntomas motores y la sedación inducida por los medicamentos.

Se deben diferenciar los trastornos psicóticos primarios de aquellos inducidos de forma directa por el consumo crónico, intoxicación aguda o abstinencia a determinada sustancia. La historia familiar de adicciones, el inicio temprano de los síntomas psicóticos en el curso del consumo, el pertenecer al sexo masculino y el contar con un ajuste psicosocial inadecuado, parecen apuntar a un peor pronóstico, el cual mejora si el paciente se abstiene de consumir durante el curso de los tratamientos instaurados.

Tengamos en cuenta que los trastornos psicóticos relacionados con el consumo de tóxicos son de mejor pronóstico que los relacionados con la genética, ya que la adicción es una variable que podemos eliminar, pero la genética no.

Trastornos afectivos

La inestabilidad afectiva y los trastornos depresivos son entidades psiquiátricas frecuentes en aquellos enfermos que consumen sustancias. Varios estudios demuestran que el 32% de los pacientes que sufría de un trastorno afectivo presentaba trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Por otro lado, el 56,1% de los pacientes que cumplen criterios para TB ha presentado un trastorno relacionado con sustancias en el curso de la enfermedad.

En pacientes dependientes a la cocaína, los trastornos afectivos oscilan entre 33% y 53%. Nuevamente, el TB parece ser la patología mental más frecuente en esta población específica (alrededor del 20% y 30%). Al evaluar pacientes con dependencia a los derivados de los opiáceos, la frecuencia de los trastornos afectivos puede estar entre 16% y 75%.

Aproximadamente, el 95% de los pacientes que acude con un trastorno relacionado con el tratamiento de consumo de sustancias presenta síntomas de características depresivas.

Tiene valor pronóstico la presencia de síntomas afectivos previos al inicio del consumo de la sustancia, la historia familiar de trastornos afectivos y la permanencia de síntomas afectivos en el curso de la enfermedad, a pesar de períodos prolongados de abstinencia.

Trastornos de ansiedad

Se considera que uno de cada tres pacientes que cumple criterios diagnósticos para algún trastorno de ansiedad en el DSM presenta un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. Además, es frecuente observar síntomas de ansiedad y ataques de pánico durante las fases de desintoxicación y abstinencia de todas las sustancias de abuso y hasta un 36% de los pacientes sufren frecuentes ataques de pánico.

Ansiedad generalizada: los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte asociación entre la presencia de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), consumo de sustancias, gravedad del cuadro clínico y pobres resultados terapéuticos a largo plazo. Los síntomas del TAG son muy difíciles de distinguir en la población de pacientes adictos, ya que se confunden con fenómenos de abstinencia y efectos tóxicos de los estimulantes durante las fases agudas del consumo.

Fobia social: contrario a lo que sucede con el TAG, la fobia social puede ser diagnosticada con confiabilidad sin requisitos prolongados de abstinencia, puesto que los síntomas no se confundes. Sin embargo, es importante resaltar que existen cuadros fóbicos transitorios que se generan durante períodos de intoxicación con canabinoides o estimulantes, que no deben ser considerados elementos suficientes para realizar un diagnóstico dual.

Trastorno de estrés postraumático: la prevalencia del diagnóstico dual en población afectada por el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es elevada. El 30%-50% de los hombres y un 25%-30% de las mujeres que sufrieron de TEPT a lo largo de la vida cumplieron criterios para una patología dual asociada a consumo de sustancias.

Existe una fuerte asociación entre los síntomas de reminiscencia del TEPT y el consumo de sustancias, así como con experiencias traumáticas, tanto de índole afectivo como social. Sin embargo, la gravedad de la adicción, así como la sintomatología psiquiátrica asociada, no parece influir de forma significativa con la presencia de TEPT en el curso de la enfermedad adictiva.

Trastorno obsesivo compulsivo

Se han descrito muchas conductas de corte obsesivo-compulsivo en la población de pacientes adictos. Según estudios, el consumo de canabinoides, cocaína o combinación de las dos sustancias (o asociados a otras drogas ilícitas) tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar TOC. Ser mujer, trabajar sin una justificación monetaria o sufrir de trastornos afectivos, fóbicos o relacionados con el consumo de alcohol incrementa el riesgo de sufrir de esta comorbilidad (los dos trastornos juntos, TOC y consumo).

Trastorno por déficit de atención-hiperactividad

El trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) y los trastornos relacionados muestra una fuerte asociación de hasta el 23%. Es decir, uno de cada cuatro o cinco pacientes que consumen sustancias ilícitas cumple los criterios diagnósticos para TDAH.

Sin embargo, el TDAH está sobrerrepresentado en la población que abusa y depende de las sustancias ilícitas, pero la presencia de consumo tiene un impacto negativo y en muchos casos devastadores sobre el curso, pronóstico y calidad de vida de los pacientes con TDAH, debido a que los cambios comportamentales y la inestabilidad afectiva inducida por las sustancias oscurecen el panorama y prolongan las posibilidades de recibir un tratamiento adecuado para ambas patologías. Por otro lado, el consumo de sustancias puede imitar el TDAH y llevar a cabo un diagnóstico excesivo en adictos.

Impulsividad

Los diagnósticos relacionados con el consumo de sustancias son más frecuentes en la población que sufre de alteración por descontrol de los impulsos en comparación con la población general. Así mismo, los grados de impulsividad son mayores en adultos que tienen problemas adictivos que en aquellos que están libres de consumo de sustancias.

Trastornos de la personalidad

Un número significativo de estudios ha encontrado de forma repetitiva la asociación entre los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y los trastornos de la personalidad. Los hallazgos son claros en demostrar que la presencia de un trastorno de la personalidad de base influencia de forma negativa el curso longitudinal del proceso adictivo.

Sobre todo se trata de pacientes pertenecientes al grupo B (narcisista, histriónico, limítrofe y antisocial), quienes mostraron una asociación más significativa con todas las categorías de abuso. Las combinaciones de rasgos del temperamento, donde predominan la evitación del daño y la búsqueda de sensaciones nuevas, tan frecuentes en los pacientes con trastornos de la personalidad del grupo B, pueden generar una predisposición o vulnerabilidad neurobiológica para el desarrollo de ambos trastornos a lo largo de la vida.

“(…) Cuando llegas al punto de no retorno, en el que no hay nada que te importe más que la droga, sientes tal vacío y tal desesperanza, que la única forma de no sentirla es continuar consumiendo. Este es el camino de bajada sin posibilidad de frenar, donde vas perdiendo todo lo que te importaba: trabajo, amigos, pareja, sueños, pero sobre todo, te pierdes a ti mismo como persona, y lo que queda cuando miras al espejo es un desecho de lo que un día fuiste, y una deformada imagen de lo que querías ser. Esa realidad, la realidad pura y dura de la adicción, resulta sórdida, amarga, solitaria, y a la postre: enloquecedora (…)”.

Anónimo