Trastornos Psicóticos
Al menos el 50% de los pacientes esquizofrénicos que acude a un servicio de psiquiatría cumple criterios para el diagnóstico de Trastorno Adictivo.
Se considera que los pacientes esquizofrénicos consumen sustancias con el fin de disminuir la sin-tomatología negativa asociada con el trastorno, combatir las perturbaciones neurosensoriales producidas por síntomas positivos (como las alucinaciones y los delirios), o como una estrategia para buscar aminorar la disforia, los síntomas motores y la sedación inducida por los medicamentos.
Trastornos afectivos
La inestabilidad afectiva y los trastornos depresivos son entidades psiquiátricas frecuentes en aquellos enfermos que consumen sustancias. Varios estudios demuestran que el 32% de los pacientes que sufría de un trastorno afectivo presentaba trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Por otro lado, el 56,1% de los pacientes que cumplen criterios para TB ha presentado un trastorno relacionado con sustancias en el curso de la enfermedad.
En pacientes dependientes a la cocaína, los rangos de comorbilidad con trastornos afectivos oscilan entre 33% y 53%. Nuevamente, el TB parece ser la patología mental más frecuente en esta población específica (alrededor del 20% y 30%), mayor que la observada en la población de alcohólicos. Al evaluar pacientes con dependencia a los derivados de los opiáceos, la frecuencia de los trastornos afectivos puede estar entre 16% y 75%, con un predominio de trastornos depresivos sobre los bipolares.
Trastornos de ansiedad
Se considera que uno de cada tres pacientes que cumple criterios diagnósticos para algún trastorno de ansiedad en el DSM presenta un trastorno relacionado con el consumo de sustancias.
Pánico: un 36% sufre frecuentes ataques.
Ansiedad generalizada: los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte asociación entre la presencia de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), consumo de sustancias, gravedad del cuadro clínico y pobres resultados terapéuticos a largo plazo.
fobia social: un estudio describe una prevalencia a lo largo de la vida del 13,9% para sufrir de fobia social.
Trastorno de estrés postraumático: la prevalencia del diagnóstico dual en población afectada por el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es elevada, el 30%-50% de los hombres y un 25%-30% de las mujeres que sufrieron de TEPT a lo largo de la vida cumplieron criterios para una patología dual asociada a consumo de sustancias .
Trastorno por déficit de atención-hiperactividad
El trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias han recibido un mayor reconocimiento como patologías duales frecuentes en el escenario clínico. Al reunir los resultados de algunos estudios que evaluaron adultos y adolescentes con TDAH, la prevalencia de patología dual se acercó al 23%. Es decir, uno de cada cuatro o cinco pacientes que consumen sustancias ilícitas cumple los criterios diagnósticos para TDAH.
Trastornos de la personalidad
Un número significativo de estudios ha encontrado de forma repetitiva la asociación entre los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y los trastornos de la personalidad. Los hallazgos son claros en demostrar que, desde cualquier perspectiva que se enfoque la evaluación clínica, la presencia de un trastorno de la personalidad de base influencia de forma negativa el curso longitudinal del proceso adictivo. La mayoría de estudios corridos que han intentado ampliar los conocimientos de tan particular población de pacientes ha evaluado la personalidad a partir de cuestionarios autoaplicados, lo cual genera sesgos en los resultados finales.
Estudios retrospectivos de Inglaterra y Gales han informado tasas del 15% abuso de sustancias ilícitas en el rango etario entre 16 y 24 años, mientras que las cifras tienden a disminuir de forma significativa alrededor del 6% en pacientes entre los 25 y 34 años y hasta menos del 1% en mayores de 45 años con trastornos de la personalidad (69). Estudios previos han reportado una asociación entre sufrir de un trastorno de la personalidad del grupo B y el consumo crónico de cigarrillo, alcohol, cocaína y canabinoides (46,67-70).
Los autores reportaron prevalencias de trastornos de la personalidad del 18,6% (IC 95%: 16,5-20,7) y encontraron asociaciones significativas entre todos los trastornos de la personalidad y el abuso de sustancias, pero solo en aquellos pacientes pertenecientes al grupo B (narcisista, histriónico, limítrofe y antisocial), quienes mostraron asociaciones significativas y específicas para todas las categorías de abuso y dependencia a las sustancias evaluadas.
Esta asociación parece estar más acentuada para los pacientes jóvenes con diagnóstico dual que consumen cigarrillo de forma crónica. Las combinaciones de rasgos del temperamento, donde predominan la evitación del daño y la búsqueda de sensaciones nuevas, tan frecuentes en los pacientes con trastornos de la personalidad del grupo B, pueden generar una predisposición o vulnerabilidad neurobiológica para el desarrollo de ambos trastornos a lo largo de la vida (66,71-73).
Diagnóstico del consumo de sustancias en la población de pacientes con trastornos psiquiátricos
Consideraciones generales al realizar el diagnóstico
Como se ha mencionado, al definir el diagnóstico dual, los trastornos relacionados con el consumo de sustancias pueden imitar cualquiera de los trastornos psiquiátricos incluidos en las clasificaciones vigentes (52). Su utilización crónica puede despertar vulnerabilidades psicopatológicas latentes o generar la expresión de trastornos mentales de aparición esporádica, secundaria al daño producido en el sistema nervioso central (SNC) durante tiempos prolongados.
psicosis
Se deben diferenciar los trastornos psicóticos primarios de aquellos inducidos de forma directa por el consumo crónico, intoxicación aguda o abstinencia a determinada sustancia. La historia familiar de adicciones, el inicio temprano de los síntomas psicóticos en el curso del consumo, el pertenecer al sexo masculino y el contar con un ajuste psicosocial premórbido adecuado parecen inclinar la balanza hacia un diagnóstico dual tipo V (52,74). En este modelo, los fenómenos psi-cóticos son secundarios al consumo y mejoran el pronóstico del paciente en la medida que este se abstenga de consumir durante el curso de los tratamientos instaurados (74).
Trastornos afectivos
Aproximadamente, el 95% de los pacientes que acude a recibir para un trastorno relacionado con el tratamiento de consumo de sustancias presenta síntomas de características depresivas (75). Los conglomerados sindromáticos tienden a resolverse con la abstención frente a la sustancia; por esta razón es importante evitar los diagnósticos prematuros de comorbilidades afectivas inexistentes, lo cual implica un sobrediagnóstico y tratamientos necesarios. Por otro lado, dejar de realizar los diagnósticos cuando están presentes peor el pronóstico global del adicto.
La presencia de síntomas afectivos previos al inicio del consumo de la sustancia, la historia familiar de trastornos afectivos y la permanencia de síntomas afectivos en el curso clínico, a pesar de períodos prolongados de abstinencia, debe hacernos pensar en un diagnóstico dual con patología psiquiátrica de base.
Trastornos de ansiedad
Pánico
Es frecuente observar síntomas de ansiedad y ataques de pánico durante las fases de desintoxicación y abstinencia de todas las sustancias de abuso. Esto parece estar relacionado de forma directa con los cambios y el proceso de desensibilización que ocurre en las vías de neurotransmisión (50,51).
Ansiedad generalizada
Los síntomas del TAG son muy difíciles de distinguir en la población de pacientes adictos, debido a la gran sobreposición de síntomas entre el trastorno primario y los fenómenos de abstinencia a los depresores del SNC, así como los efectos tóxicos de los estimulantes durante las fases agudas del consumo. Sumado a esto, es fácil determinar los períodos de abstinencia durante seis meses continuos en pacientes gravemente enfermos, requerimiento indispensable para el diagnóstico del TAG por el DSM-IV y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (52,53).
fobia social
Contrario a lo que sucede con el TAG, la fobia social puede ser diagnosticada con confiabilidad sin requisitos prolongados de abstinencia, debido a que los esquemas rígidos y evitativos en las situaciones sociales no se asumen como condiciones específicas asociadas al abuso, dependencia o abstinencia a una sustancia determinada. Sin embargo, es importante resaltar que existen cuadros fóbicos transitorios que se generan durante períodos de intoxicación con canabinoides o estimulantes, que no deben ser considerados elementos suficientes para realizar un diagnóstico dual.
Trastorno de estrés postraumático
Los estudios más recientes intentan identificar las características, la gravedad y los tipos de traumas asociados de forma tanto retrospectiva como prospectiva con el consumo de sustancias (76). Se comparan las poblaciones de adictos con TEPT y aquellos que no lo han desarrollado, en términos de las variables sociales, índices de consumo, historia clínica psiquiátrica y aspectos psicopatológicos subyacentes.
Reynolds y cols. (53) realizó un estudio retrospectivo en el cual pacientes consumidores habituales de sustancias ilícitas fueron entrevistados acerca de sus experiencias traumáticas previas. El 94% de la muestra de adictos reportaba haber sufrido, por lo menos, un síntoma de reminiscencia incluido dentro de los criterios A del DSM-IV y de la CIE-10 para TEPT, mientras que un 38,5% cumplía criterios en la actualidad para TEPT y un 51,9% reportaba haber sufrido de TEPT a lo largo de la vida.
Se encontraron diferencias en variables directamente relacionadas con la experiencia traumática, en aspectos de índole social y grados de estrés concomitantes, entre los pacientes que sufrían de TEPT y aquellos libres de esta patología mental. Por el contrario, la gravedad de la adicción, así como la sinto-matología psiquiátrica asociada, no parece influir de forma significativa con la presencia de TEPT en el curso de la enfermedad adictiva.
Trastorno obsesivo compulsivo
Se han descrito muchas conductas de corte obsesivo-compulsivo en la población de pacientes adictos, pero pocos estudios han dedicado un espacio a este espectro de la patología dual (77-82). Friedman y cols. (76) evaluaron a 71 pacientes con dependencia a los opiáceos bajo tratamiento ambulatorio. Fueron entrevistados midiendo los componentes ritualísticos, la gravedad de la compulsión y las obsesiones asociadas con el consumo, así como el número de síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que presentaban.
Los grados de compulsión-impulsividad-obsesión son similares a los descritos en la población de pacientes alcohólicos. Los rituales inciden de forma inversamente proporcional en el número de recaídas en el proceso de rehabilitación, mientras se definen en el motor de los síntomas obsesivos-compulsivos durante la abstinencia prolongada.
Bejerot y cols. (77) investigaron la comorbilidad entre TOC y consumo de cigarrillo en 193 pacientes sucios, aplicando entrevistas que evaluaron las tasas y los hábitos relacionados con el tabaquismo. Al terminar el análisis de los datos, encontramos que los pacientes con TOC fuman de forma crónica en alrededor del 14%, en comparación con el 25% de la población general en este país escandinavo. Un 72% nunca lo probaron, y sólo un 11% de la muestra la integraban ex fumadores que no tuvieron problemas mayores en dejarlo una vez se lo propusieron. Dentro de los trastornos de ansiedad, el TOC parece brindar algún grado de protección o menor vulnerabilidad para desarrollar este proceso adictivo.
Crum y Anthony (78) tomaron los datos de 18.572 pacientes incluidos en el estudio del ECA, que completaron entrevistas para evaluar factores de riesgo que influyeron en el desarrollo de procesos psicopato-lógicos. Dentro de estos se incluye el abuso de sustancias ilícitas. Se aplicaron los criterios de diagnóstico del DSM-IV para TOC y se realizó un segundo análisis a los 12 meses de seguimiento de 13.306 pacientes adictos considerados en riesgo para desarrollar TOC.
Los autores concluyeron que aquellos que utilizan de forma activa canabinoides, cocaína o combinación de las dos sustancias (o asociados a otras drogas ilícitas) tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar TOC. Ser mujer, trabajar sin una justificación monetaria o sufrir de trastornos afectivos, fóbi-cos o relacionados con el consumo de alcohol incrementa el riesgo de sufrir de esta comorbilidad.
Trastorno déficit atención-hiperac-tividad
El TDAH está sobrerrepresentado en la población que abusa y depende de las sustancias ilícitas. La alta tasa de comorbilidad en el TDAH complica el afinamiento diagnóstico en el curso de una problemática adictiva (79,80). Sumado a esto, la presencia de un trastorno relacionado con el consumo de sustancias tiene un impacto negativo y en muchos casos devastadores sobre el curso, pronóstico y calidad de vida de los pacientes con TDAH (81).
Los cambios comportamentales, el déficit cognoscitivo y la inestabilidad afectiva inducida por las sustancias ilícitas oscurecen el panorama y prolongan las posibilidades de recibir un tratamiento adecuado para ambas patologías. Por otro lado, el consumo de sustancias puede imitar el TDAH y llevar a cabo un diagnóstico excesivo en adictos (80). Es prioritario realizar seguimientos longitudinales acompañados de evaluaciones neuropsicológicas e imagenología funcional, dirigidos a delimitar las fronteras de ambos trastornos para lograr optimizar los tratamientos (80-82).
El Grupo del Massachusetts General Hospital (MGH) publicó un estudio donde se evaluaron las posibilidades de diagnóstico acertado del TDAH en pacientes con trastornos relacionados con el consumo de sustancias (83). Para esto compararon tres poblaciones específicas de pacientes con diagnóstico de TDAH según el número de síntomas presentes, las posibilidades de realizar un diagnóstico adecuado y la edad de aparición con un grupo control de pacientes libres de TDAH. El Grupo del MGH encontró un incremento significativo del consumo de canabinoides y nicotina en todos los grupos con TDAH, en comparación con el grupo libre de TDAH. Todos los grupos con TDAH temprano, tardío y subclínico mostraron una tendencia a mayor consumo de todas las sustancias menos el alcohol.
La relación entre consumo de cigarrillo y TDAH se ha evaluado de manera minuciosa (84,85). Los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad mostraron un incremento significativo en la tendencia de los pacientes que van a convertirse en fumadores regulares. Los pacientes que fumaban previamente tenían síntomas de TDAH más tempranos, acompañados de un aumento en el número de cigarrillos por día en los seguimientos longitudinales.
Impulsividad
Se esperaría que los diagnósticos relacionados con el consumo de sustancias expuestas más frecuentes en la población que sufre de alteración por descontrol de los impulsos. Brady y cols. (61) reportaron tasas significativamente elevadas de consumo de sustancias ilícitas en pacientes con alteración por descontrol de los impulsos, al compararlos con la población general. Así mismo, los grados de impulsividad son mayores en adultos que tienen problemas adictivos que en aquellos que están libres de consumo de sustancias (62,86-88).
En resumen, la gran mayoría de estudios realizados en impulsividad sugiere una fuerte presencia de este componente psicopatológico en aquellos pacientes que abusan de las sustancias ilícitas. La gran pregunta en la investigación contemporánea es si la impulsividad es un factor de riesgo o una consecuencia asociada con los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Trastornos de la personalidad
La comorbilidad presente entre la enfermedad adictiva y los trastornos de la personalidad clasificados en el DSM-IV o en la CIE-10 representa un subtipo de gravedad psicopatológica que implica abordajes diagnósticos y terapéuticos que se alejan de las convenciones (89,90). La mayoría de estudios disponibles reporta un aumento en las tasas de los trastornos del grupo B de trastornos de la personalidad en el DSM-IV-TR, predominantemente aquellos de corte antisocial (45,91-94).
El trastorno de personalidad antisocial (TPA) es prevalente dentro de la población que abusa y depende de cualquier tipo de sustancia (95). Las tasas de TPA son de alrededor del 50% para aquellos pacientes que consumen sustancias ilícitas que incluyen consumo de opiáceos en el curso longitudinal (52,95). Estas prevalencias tenderán a variar debido a diferencias en la determinación de las muestras, así como en los criterios diagnósticos necesarios para que los pacientes sean incluidos en los ensayos clínicos (52,95).
Instrumentos para la entrevista de pacientes con diagn6stico dual
El Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM) fue desarrollado por Hasin y cols. (95) en la Universidad de Columbia, en Nueva York, para ser administrado por especialistas en psiquiatría a pacientes con patología dual. Este instrumento permite diferenciar los síndromes mentales orgánicos inducidos por las sustancias de abuso de aquellos signos y síntomas directamente relacionados con un cuadro psiquiátrico comórbido. La confiabilidad prueba-reprueba fue evaluada en 172 sujetos con diagnóstico dual y mostró excelentes resultados para diversos diagnósticos relacionados con consumo de múltiples sustancias, presencia de trastornos afectivos, problemas con la conducta alimentaria, trastornos de ansiedad y psicosis (96).
El mismo grupo de investigadores modificó la estructura de la entrevista, al cortar y simplificar los ítems en las preguntas al paciente y al incluir los criterios actualizados del DSM-IV para el consumo de sustancias. Además, desarrolle una sección adicional para una evaluación más rigurosa y exacta de los fenómenos psicóticos en los adictos. En el 2006, el PRISM fue reevaluado, en términos de su confiabilidad, para poder realizar el diagnóstico de trastornos psiquiátricos primarios frente a los secundarios en 285 pacientes adictos (96).
La confiabilidad de esta entrevista PRISM–IV, modificada en términos de kappa, estuvo alrededor de 0,66-0,75 para realizar el diagnóstico dual con el TDM, trastornos de la alimentación y patologías de la personalidad antisocial y limite, lo cual demuestra un buen grado de certeza clínica ante la presencia de las dos entidades simultáneas.
La posibilidad de delimitar el trastorno relacionado con el consumo de sustancias se mantuvo en un resultado de kappa mayor de 0,65 para todas las adicciones como grupo. A pesar de esto, lo confiabi-dad para discernir los trastornos de ansiedad primarios de los inducidos por la intoxicación o abstinencia o el trastorno distímico no fue tan importante como para otros trastornos descritos (96). Todos los coeficientes se mantuvieron en rangos estables a lo largo del seguimiento de los pacientes en el protocolo.
Conclusiones acerca de la evaluación inicial de los pacientes con patología dual en psiquiatría
Los hallazgos clínicos emergentes de múltiples y líneas de investigación han evidenciado las complejas relaciones existentes entre los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y los trastornos psiquiátricos que provocan gran incapacidad. Esto ha generado grandes desafíos diagnósticos y terapéuticos en la población de pacientes, pues allí habrá sobreponerse a ambas condiciones psicopatológicas.
En la actualidad contamos con instrumentos clínicos confiables que nos permiten discernir no solo la presencia de diagnóstico dual, sino las características de las relaciones temporo-espaciales entre los trastornos psiquiátricos comórbidos en el curso de una adicción. Es imperioso para los profesionales dedicados al manejo de pacientes farmacodependientes abordar esta patología de una forma multidimensional, realizar la detección sobre las condiciones clínicas de ambas patologías, su secuencia etiológica y la presencia de comorbilidades médicas, a fin de encaminar al paciente hacia la intervención quirúrgica que lo beneficien en su rehabilitación longitudinal.
