TRASTORNOS DEL SUEÑO

El DSM es el manual que utilizamos los Profesionales de la Salud Mental para clasificar los trastornos.

¿Qué dice el DSM sobre los TRASTORNOS DEL SUEÑO-VIGILIA?

Trastornos del sueño-vigilia

Trastorno de insomnio

A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más) de los síntomas siguientes:

  1.  Dificultad para iniciar el sueño. (En niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador.)
  2.  Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar. (En niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la intervención del cuidador.)
  3.  Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.

B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.

D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.

E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.

F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. ej., narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia, una parasomnia).

G. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).

H. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas no explica adecuadamente la presencia predominante de insomnio.

la frecuencia, intensidad, malestar y/o alteración).

Especificar si:

  • Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño, incluidos los trastornos por consumo de sustancias
  • Con otra afección médica concurrente
  • Con otro trastorno del sueño.

Especificar si:

  • Episódico: Los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses.
  • Persistente: Los síntomas duran tres meses o más.
  • Recurrente: Dos (o más) episodios en el plazo de un año.

Nota: El insomnio agudo y de corta duración (síntomas que duran menos de tres meses pero que, por otro lado, cumplen todos los criterios respecto a la frecuencia, intensidad, malestar y/o alteración).

Trastorno de hipersomnia

A. El individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante un período principal que dura al menos siete horas, con uno o más de los síntomas siguientes:

  1.  Períodos recurrentes de sueño o de caerse de sueño en el mismo día.
  2.  Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (en decir, no descansa).
  3.  Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco.

B. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses.

C. La hipersomnia se acompaña de malestar significativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La hipersomnia no se explica mejor por otro trastorno del sueño y no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia o una parasomnia).

E. La hipersomnia no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).

F. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de hipersomnia.

Especificar si:

  • Con trastorno mental, incluidos trastornos por consumo de sustancias
  • Con afección médica
  • Con otro trastorno del sueño

Especificar si:

  • Agudo: Duración inferior a un mes.
  • Subagudo: Duración de 1–3 meses.
  • Persistente: Duración superior a tres meses.

Especificar la gravedad actual:

Basándose en el grado de dificultad para mantener la alerta durante el día como se pone de manifiesto por la aparición de múltiples accesos de sueño irresistible en un mismo día que se producen, por ejemplo, cuando se está sentado, conduciendo, de visita con amigos o trabajando.

  • Leve: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 1–2 días/semana.
  • Moderado: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 3–4 días/semana.
  • Grave: Dificultad para mantener la alerta durante el día, 5–7 días/semana.

Narcolepsia

A. Períodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir, de abandonarse al sueño o de echar una siesta que se producen en un mismo día. Estos episodios se han de haber producido al menos tres veces por semana durante los últimos tres meses.

B. Presencia de al menos una de las características siguientes:

  1. Episodios de cataplejía, definida por (a) o (b), que se producen como mínimo algunas veces al mes:
    1. En los individuos con enfermedad de larga duración, episodios breves (segundos o minutos) de pérdida brusca bilateral del tono muscular con conservación de la consciencia que se desencadenan con la risa o las bromas.
    2. En los niños o en otros individuos en los seis meses posteriores al inicio, episodios espontáneos de muecas o de abrir la boca y sacar la lengua, o hipotonía general sin un desencadenante emocional evidente.
  1. Deficiencia de hipocretina, según el valor de inmunorreactividad de hipocretina-1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (inferior o igual a un tercio del valor en individuos sanos analizados con la misma prueba, o inferior o igual a 110 pg/ml).
  2. Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM (movimientos oculares rápidos) inferior o igual a 15 minutos, o una prueba de latencia múltiple del sueño con un valor medio Inferior o igual a 8 minutos y dos o más períodos REM al inicio del sueño.

Especificar la gravedad actual:

  • Leve: Cataplejía poco frecuente (menos de una a la semana), necesidad de siestas sólo una o dos veces al día, y menos alteración del sueño nocturno.
  • Moderado: Cataplejía una vez al día o cada pocos días, alteración del sueño nocturno y necesidad de múltiples siestas al día.
  • Grave: Cataplejía resistente a los fármacos con múltiples accesos diarios, somnolencia casi constante y alteración del sueño nocturno.

Trastornos del sueño relacionados con la respiración

Apnea e hipopnea obstructiva del sueño

A. Puede ser (1) o (2):

  1. Signos en la polisomnografía de al menos cinco apneas o hipopneas obstructivas por hora de sueño y uno u otro de los síntomas del sueño siguientes:
    • Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, resoplidos/jadeo o pausas respiratorias durante el sueño.
    • Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador a pesar de las condiciones suficientes para dormir que no se explica mejor por otro trastorno mental (incluido un trastorno del sueño) y que no se puede atribuir a otra afección médica.
  2. Signos en la polisomnografía de 15 o más apneas y/o hipopneas obstructivas por hora de sueño con independencia de los síntomas acompañantes.

Especificar la gravedad actual:

  • Leve: El índice de apnea-hipopnea es inferior a 15.
  • Moderado: El índice de apnea-hipopnea es de 15–30.
  • Grave: El índice de apnea-hipopnea es superior a 30.

Hipoventilación relacionada con el sueño

A. La polisomnografía pone de manifiesto episodios de disminución de la respiración asociados a una elevación de la concentración de CO2. (Nota: En ausencia de una medida objetiva del CO2, la concentración baja persistente de la saturación de oxígeno en la hemoglobina no asociada a episodios apneicos/hipopneicos puede indicar la presencia de hipoventilación.)

B. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno actual del sueño.

Trastornos del sueño relacionados con la respiración

Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia

A. Patrón continuo o recurrente de interrupción del sueño que se debe principalmente a una alteración del sistema circadiano o a un alineamiento defectuoso entre el ritmo circadiano endógeno y la sincronización sueño-vigilia necesarios según el entorno físico del individuo o el horario social o profesional del mismo.

B. La interrupción del sueño produce somnolencia excesiva o insomnio, o ambos.

C. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Parasomnias

Trastornos del despertar del sueño no REM

A. Episodios recurrentes de despertar incompleto del sueño, que generalmente se producen durante el primer tercio del período principal del sueño, y que van acompañados de una u otra de las siguientes características:

  1. Sonambulismo: Episodios repetidos en los que el individuo se levanta de la cama y camina durante el sueño. Durante el Trastornos del despertar del sueño no REM episodio de sonambulismo, el individuo tiene la mirada fija y en blanco; es relativamente insensible a los esfuerzos de otras personas para comunicarse con él y sólo se puede despertar con mucha dificultad.
  2. Terrores nocturnos: Episodios recurrentes de despertar brusco con terror, que generalmente comienzan con gritos de pánico. Durante cada episodio, existe un miedo intenso y signos de alerta autónoma, como midriasis, taquicardia, taquipnea y sudoración. Existe insensibilidad relativa a los esfuerzos de otras personas para consolar al individuo durante los episodios.

B. No se recuerdan los sueños o el recuerdo es mínimo (p. ej., solamente una única escena visual).

C. Amnesia de los episodios está presente.

D. Los episodios causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).

F. Los trastornos mentales y médicos coexistentes no explican los episodios de sonambulismo o de terrores nocturnos.

Trastorno de pesadillas

A. Se producen de forma prolongada repetida sueños sumamente disfóricos y que se recuerdan bien, que por lo general implican esfuerzos para evitar amenazas contra la vida, la seguridad o la integridad física y que acostumbran a suceder durante la segunda mitad del período principal de sueño.

B. Al despertar de los sueños disfóricos, el individuo rápidamente se orienta y está alerta.

C. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. Las pesadillas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).

E. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de sueños disfóricos.

Especificar si:

  • Agudo: La duración del período de pesadillas es de un mes o menos.
  • Subagudo: La duración del período de pesadillas es superior a un mes pero inferior a seis meses.
  • Persistente: La duración del período de pesadillas es de seis meses o más.

Especificar la gravedad actual:

  • La gravedad se puede clasificar por la frecuencia con que suceden las pesadilla:
    • Leve: Menos de un episodio por semana, en promedio.
    • Moderado: Uno o más episodios por semana pero no cada noche.
    • Grave: Los episodios se producen todas las noches.

Síndrome de las piernas inquietas

A. Necesidad urgente de mover las piernas, acompañada generalmente o en respuesta a sensaciones incómodas y desagradables en las piernas, que se caracteriza por todas las circunstancias siguientes:

  1. La necesidad urgente de mover las piernas comienza o empeora durante los períodos de reposo o de inactividad.
  2. La necesidad urgente de mover las piernas se alivia parcial o totalmente con el movimiento.
  3. La necesidad urgente de mover las piernas es peor por la tarde o por la noche que durante el día, o se produce únicamente por la tarde o por la noche.

B. Los síntomas del Criterio A se producen al menos tres veces por semana y han estado presentes durante un mínimo de tres meses.

C. Los síntomas del Criterio A se acompañan de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, comportamiento, u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. Los síntomas del Criterio A no se pueden atribuir a otro trastorno mental o afección médica (p. ej., artritis, edema de las piernas, isquemia periférica, calambres en las piernas) y no se explican mejor por un problema de comportamiento (p. ej., incomodidad postural, golpeteo habitual de los pies).

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una droga o un medicamento

Trastorno del sueño inducido drogas

A. Alteración importante y grave del sueño.

B. Existen pruebas a partir de la historia, la exploración física o los análisis de laboratorio de (1) y (2):

  1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante o poco después de la intoxicación o después de la abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento.
  2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los trastornos del criterio A.

C. La alteración no se explica mejor por un trastorno del sueño no inducido por sustancias.

  • Cocaína
  • Alcohol
  • Cafeína
  • Cannabis
  • Opiáceo
  • Sedante, hipnótico o ansiolítico
  • Anfetamina (u otro estimulante)
  • Tabaco
  • Otra sustancia

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EDUCACIÓN EN HIGIENE DEL SUEÑO

Esta intervención está al alcance de cualquiera.

La educación por sí sola es un tratamiento insuficiente que no ha demostrado su eficacia. Sin embargo, en la mayoría de pacientes resulta una intervención fundamental y se considera un eslabón imprescindible en la cadena de todo tratamiento de insomnio.

A continuación se repasan 10 puntos básicos de medidas que se pueden adoptar con facilidad:

  1. Horarios regulares: despertarse y acostarse todos los días más o menos a la misma hora. Los cambios constantes en los horarios de sueño aumentan la probabilidad de que se generen dificultades graves y crónicas para dormir.
  2. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura templada (alrededor de los 18 oC), ausencia de ruidos y luz, colchón adecuado al gusto, etc.
  3. Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de acostarse. Tampoco es conveniente irse a la cama con hambre. Tomar algo ligero antes de acostarse, como un poco de leche tibia o un yogur, es muy conveniente. Los productos lácteos contienen triptófano, que facilita la inducción al sueño.

4. Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante, como café, té o cola, sobre todo a partir de las 17 horas. También es conveniente limitar el consumo de alcohol, sobre todo por la noche; no es recomendable utilizar el alcohol como hipnótico.

5. Limitar o reducir el consumo de tabaco, ya que la nicotina que contiene es una sustancia estimulante.

6. Permanecer en la cama entre siete y ocho horas: Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer en la cama durante mucho tiempo puede producir un sueño fragmentado y ligero. Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.

7. Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, de duración no superior a 30 minutos.

8. Realizar ejercicio físico de manera regular durante el día. El ejercicio debe ser suave (como pasear, nadar o ir en bicicleta) durante al menos una hora, con luz solar y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir. Se debe evitar realizar ejercicio por la noche por su efecto estimulante.

9. Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse. No deben realizarse en la cama actividades tales como ver la televisión, jugar con tabletas u otros dispositivos móviles, hablar por teléfono, discutir, etc. Este punto es importante, sobre todo en adolescentes. Nuestro cerebro necesita asociar el dormitorio y la cama al dormir. Cuando en ese lugar se realizan otro tipo de actividades el cerebro recibe un doble mensaje y se confunde.

10. Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos mental y físicamente para ir a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, preparar la ropa del día siguiente, etcétera.

11. Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que se duerma mejor. Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que su abdomen es un globo que se hincha lentamente y luego se deshincha. Imagine que pasan las nubes y en cada una de ellas escribe mentalmente una de sus preocupaciones para que se las lleve el viento.

CONTROL DE ESTÍMULOS

Esta técnica se basa en la premisa de que el insomnio es el resultado de la asociación, por medio de un proceso de condicionamiento, de la cama y el dormitorio con actividades incompatibles con dormir, como preocuparse, hacer planes, ver la televisión en la cama, etc. De acuerdo con este paradigma, para las personas que sufren insomnio, estímulos como la cama o el dormitorio a la hora de irse a dormir dejan de asociarse al hecho de dormir y relajarse. El objetivo terapéutico de esta técnica es cambiar estas asociaciones erróneas y fortalecer la relación cama/dormitorio con relajación y sueño.

Para conseguirlo, el paciente con insomnio debe reducir el tiempo que pasa en la cama o en la habitación despierto, así como mantener un horario regular para el sueño. Por tanto, debe irse a la cama solo cuando esté muy somnoliento y crea que está a punto de dormirse. Si no puede conciliar el sueño, debe levantarse de la cama y salir del dormitorio, al cabo de un tiempo previamente pactado con el terapeuta, habitualmente 10-15 minutos.

No debe realizar en la cama (ni en el dormitorio) otras actividades distintas de dormir, tales como utilizar el ordenador u otros dispositivos móviles, leer, etc. Asimismo, debe mantener un horario regular para levantarse por la mañana (con independencia del tiempo que haya dormido la noche anterior) y también debe evitar en la medida de lo posible las siestas durante el día.

La técnica de control de estímulos es una de las más estudiadas y que ha demostrado su eficacia para el tratamiento del insomnio. Junto con la técnica de restricción del tiempo en cama forman la combinación de técnicas conductuales.

TÉCNICA DE RESTRICCIÓN DEL SUEÑO O DEL TIEMPO EN CAMA

Mediante esta técnica, como su propio nombre indica, se restringe el tiempo que el paciente con insomnio puede pasar en la cama cada noche. Su principal objetivo es aumentar la presión de sueño a la hora de irse a dormir, generando una pequeña privación de sueño que repercute en una disminución del tiempo de latencia del sueño.

TERAPIA COGNITIVA

La parte cognitiva de la TCC para el insomnio se centra en los pensamientos y creencias erróneas sobre el sueño que tienen los pacientes insomnes y que incrementan la ansiedad y la preocupación.

Estos pacientes tienden a hacer predicciones catastrofistas acerca de las consecuencias de dormir mal sobre su rendimiento diurno y sobre su vida en general. Estas cogniciones generan ansiedad y preocupación que interfieren con el sueño durante la noche.

Asimismo, se ha señalado que, durante el día, la ansiedad y la preocupación sobre las consecuencias del insomnio conducen a una percepción sesgada de los déficits diurnos, atribuyendo todos sus problemas al hecho de no dormir bien.

Estas percepciones y valoraciones sesgadas incrementan la preocupación y aumentan la ansiedad y, por lo tanto, dificultan tanto el sueño como el funcionamiento diurno de los individuos con insomnio.  Habría que identificar las creencias erróneas, los pensamientos concretos que generan ansiedad y las percepciones distorsionadas en cada paciente. Una vez identificados, se inicia la reestructuración cognitiva, en la que el terapeuta revisa junto al paciente los pensamientos disfuncionales y las percepciones distorsionadas y se ofrecen interpretaciones alternativas que se utilizan para reducir la ansiedad y, por lo tanto, mejorar el sueño y el funcionamiento diurno del individuo.

Exponemos a continuación dos ejemplos de reestructuración cognitiva:

    1. Cognición disfuncional: pienso que mi insomnio es básicamente el resultado de algún desequilibrio bioquímico o de alguna dolencia.
      1. Creencia subyacente: a menos que se corrijan estos problemas de base, no hay nada que yo pueda hacer.
      2. Interpretaciones alternativas:
        • La atribución solo a causas externas lleva al fracaso, por la poca sensación de control que se tiene.
        • Al margen de las causas del insomnio, prácticamente siempre hay factores emocionales y conductuales que lo perpetúan.
        • Actuar sobre los factores que se pueden modificar.
    2. Cognición disfuncional: necesito dormir 8 horas cada día.
      1. Creencia subyacente: es esencial dormir 8 horas para sentirse despejado y rendir durante el día.
      2. Interpretaciones alternativas:
        • La necesidad de sueño varía de una persona a otra y depende de factores personales.
        • Intentar llegar al “estándar” puede aumentar la ansiedad. Otra técnica que se centra en aspectos cognitivos es la denominada “preocupación constructiva”.
        • La técnica de la preocupación constructiva consiste en indicarle al paciente con insomnio que antes de irse a la cama, durante un tiempo pactado con el terapeuta, anote los principales problemas que piensa que van a interferir con su sueño. A continuación, debe escribir las posibles soluciones que se le ocurran en ese momento.
        • Una vez hecho esto debe dejar el cuaderno sobre la mesilla y no abrirlo hasta el día siguiente. La hipótesis de trabajo es que al realizar esta actividad la persona ya ha reflexionado sobre el problema, por lo que le será más fácil poder parar de seguir dándole vueltas.

EJERCICIOS DE RELAJACIÓN

Las técnicas de relajación han demostrado su eficacia sobre todo para reducir el hiperarousal fisiológico que tienen los pacientes con insomnio:

    • Relajación muscular progresiva. Pueden realizarse durante el día, por la noche antes de acostarse e incluso en mitad de la noche si el paciente se despierta y es incapaz de volverse a dormir.
    • Técnicas de mindfulness, basadas en la meditación, para el tratamiento del insomnio.

A continuación, disponemos de un test orientativo y sin valor diagnóstico, pero te ayudará a conocer mejor tu estado.

Rellena los test con Mentalito y averigua si tienes trastorno del sueño.

Tengo dificultad para conciliar el sueño

Me vienen pensamientos a la cabeza que me impiden conciliar el sueño

Temo el momento de ir a dormir

Me despierto durante la noche y no puedo volver a dormirme

Me preocupo en exceso con las cosas y tengo problemas para relajarme

A pesar de haber dormido toda la noche, no me siento descansado cuando me despierto

Por la mañana, me despierto más temprano de lo que quisiera

Permanezco despierto en la cama durante media hora o más antes de quedarme dormido

Me levanto por las mañanas con rigidez muscular o articular y dolores

Me siento triste y deprimido

Tengo sobrepeso

Me dicen que ronco

Me dicen que dejo de respirar mientras duermo, pero yo no me acuerdo de esto cuando me despierto

Tengo la tensión sanguínea alta

Mis amigos y familia me dicen que han notado cambios en mi personalidad

Estoy engordando

Sudo excesivamente durante la noche

He notado que mi corazón late con fuerza o irregularmente durante la noche

Tengo dolores de cabeza matutinos

Tengo problemas para dormir cuando tengo un resfriado

Me despierto de repente jadeando durante la noche

Siento que estoy perdiendo mi apetito sexual

Me siento adormilado durante el día aunque haya dormido toda la noche

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