Nombre y Apellidos Padre/Madre/Tutor:
DNI:
Dirección:
Población:
Código Postal:
Como tutor/a de (Nombre y Apellidos):
de años de edad: (*1)
Consiento en la participación en el tratamiento psiquiátrico de mi hijo/a llevado a cabo por la Dra. REBECA DE LA INMACULADA ROS LLORENS, Psiquiatra colegiada con el nº 120/4235.
Que hemos sido informados de que la información aportada a la Psiquiatra durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.
Que hemos sido informados de la Psiquiatra está obligada a revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, la Psiquiatra estará obligada a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.
(*2) Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/hija y la terapeuta.
(*1) A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto mas determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.
(*2)Los aspectos de los que se informará a los padres y aquellos que de los cuales se mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor y el terapeuta, serán acordados previamente tras una negociación en la que participaran todas las partes interesadas (padres, menor y terapeuta)
Correo electrónico
He leído, acepto y firmo esta autorización.
